Documento bem preenchido, com todas as informações do paciente desde que começou a ser atendido, facilita a comunicação entre profissionais de saúde
De extrema importância dentro do âmbito hospitalar, o prontuário médico é o documento no qual se registra toda e qualquer informação médica a respeito de determinada pessoa, seja ela comprovada ou hipotética. O prontuário pertence ao paciente, mas o guardião é o hospital. Além de conter todas as informações do paciente desde que começou a ser atendido, serve como instrumento de trabalho para as equipes que vão prestar assistência e seguir com a evolução do tratamento.
No Hospital Regional de Santa Maria (HRSM), o prontuário médico é eletrônico (PEP). Ao se falar no documento sempre é ressaltada a importância de ele conter o maior número possível de informações sobre as condições e condutas clínicas adotadas para o tratamento.
“Um prontuário bem preenchido facilita a comunicação entre profissionais de saúde, sejam eles médicos, odontólogos, enfermeiros, fisioterapeutas dentre diversas outras áreas. O preenchimento adequado do prontuário não é apenas uma obrigação ética e legal, mas também uma prática que impacta diretamente a qualidade do cuidado prestado aos pacientes”, informa a diretora clínica do HRSM, Janaína Cristina Machado.
De acordo com o neurologista e gerente de medicina interna do HRSM, Nestor Miranda, antes de se falar em melhoria do cuidado, que é consequência do correto preenchimento do PEP, é necessário relevar a sua importância jurídica, pois, como não há exatidão na prática médica, o máximo de informações inclusas podem colaborar em decisões clínicas futuras ou, até mesmo, ajudar em um procedimento investigatório decorrente de um desfecho não esperado.
“Em relação à melhoria contínua da qualidade do cuidado, a visão é que as informações que ali foram depositadas sirvam como parte de um grande banco de dados, onde é possível extrair não só indicadores, mas contribuir para estudos científicos diversos, além de colaborar para decisões clínicas com relação ao tratamento”, explica.
O gestor explica que um dos maiores desafios que as equipes assistenciais enfrentam é a correria no dia a dia e a falta de tempo para preenchimento correto e detalhado dos prontuários médicos. “Por isso, é necessário conscientizar e corrigir sob supervisão, já que escrever no prontuário deveria ser matéria primária, portanto parte dos fundamentos básicos, do ensino médico”, defende.
Enfermagem e equipe multidisciplinar
Para a gerente de enfermagem do HRSM, Jussara Bolandim, o prontuário adequadamente preenchido possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo por se tratar de um documento único e individual de cada paciente.
“Por essas e outras características, todos os profissionais que prestam a assistência ao paciente têm por necessidade descrever no prontuário, de maneira clara e profissional, toda a assistência prestada e condutas tomadas.
Segundo Jussara, o registro de enfermagem permite a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases, inclusive para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional.
Dentre as ações que sua gerência tem realizado dentro do HRSM estão: capacitação das equipes assistenciais quanto à importância da realização do registro adequado e qualificado da assistência prestada; apresentação de dados relacionados às auditorias realizadas e os impactos que o registro inadequado pode causar ao paciente, empresa e ao próprio profissional; e conscientização das equipes a respeito das implicações éticas e legais referente ao registro de enfermagem.
UTI adulto
Para Thiago Omar, gerente de Cuidado ao Paciente Crítico do HRSM, informações precisas no prontuário médico ajudam a evitar erros relacionados à assistência à saúde. Isso contribui para a segurança, resolução ao agravo à saúde de forma mais assertiva e, consequentemente, bem-estar do paciente.
“Atualmente, estamos elaborando a padronização das evoluções médicas na UTI adulto, junto ao sistema MV, com o objetivo de confeccionar evoluções com informações coerentes e precisas, evidenciando aquelas que possam corroborar com a rápida tomada de conduta frente às urgências e emergências relacionadas a patologias que culminaram com a internação do paciente em leito de tratamento intensivo. Além de conscientizar as equipes (médica e multidisciplinar) envolvidas no cuidado da importância do prontuário”.
Exames
O preenchimento correto e detalhado do prontuário beneficia as equipes de todos os setores, inclusive da área de exames. No âmbito da hematologia, o registro detalhado da evolução das visitas de enfermaria e das consultas ambulatoriais permite que as diversas equipes que assistem o paciente tenham acesso às informações deste, o que possibilita o adequado diagnóstico e tratamento, impactando no melhor desfecho clínico do paciente e consequentemente menor tempo de internação.
Já no âmbito da hemoterapia, o registro detalhado da evolução do ato transfusional possibilita o diagnóstico das possíveis reações das transfusões, bem como sua classificação e manejo, além de permitir uma continuidade do cuidado do paciente entre as equipes da Agência Transfusional e as equipes assistenciais, já que fornece informações essenciais sobre o histórico transfusional do paciente e orientações a serem seguidas nas próximas transfusões.
Os prontuários bem preenchidos permitem que as equipes assistenciais tenham maior segurança para comunicar e notificar os casos de reações transfusionais, para investigar casos de retrovigilância e para coletar dados de indicadores do hospital.
Para melhorar o fluxo, a Agência Transfusional estabeleceu uma evolução padronizada para o ato transfusional, contendo todas as informações exigidas pela Fundação Hemocentro de Brasília, permitindo que os enfermeiros e técnicos de enfermagem relatem os dados essenciais do paciente (como sinais vitais pré e pós transfusão, da bolsa a ser transfundida e das possíveis reações transfusionais). No âmbito da hemovigilância, tal registro possibilitou uma melhora significativa da qualidade das notificações no Sistema de Notificações da Vigilância Sanitária.
Tribuna Livre, com informações do IgesDF
